Belfius Verzekeringen - Vrijwilligersverzekering Provincies - Schade

Naam van de verzekerde vereniging:	*
Erkenningsnummer:	*
Voer de weergegeven code in
	*
1. Persoonsgegevens	Verzekerde of slachtoffer (1)	Tegenpartij (2)
Naam:	*
Straat en nummer:	*
Postcode en woonplaats:	*
Telefoon:
Fax:
E-mail adres:	*
Rekeningnummer:
Beroep:	*
Geboortedatum:	* (bv. 01/01/2007)
Burgerlijke staat:	*
(1) De vrijwilliger die het schadegeval veroorzaakt heeft of die een lichamelijke schade heeft opgelopen. (2) Tegenpartij is diegene die door de fout van de vrijwilliger schade heeft opgelopen of diegene die schade heeft veroorzaakt aan de vrijwilliger

2. Ongeval
Plaats van het ongeval:	*
Dag:	*
Datum:	*(bv. 01/01/2007)
Uur :	*(bv. 15:25)
Het ongeval deed zich voor:	tijdens de vrijwilligersactiviteit * op de weg van en naar *
Oorzaak en omstandigheden van het ongeval:	*
Waren er ooggetuigen van het ongeval? Zo ja, geef hun volledige adres op en deel hun verklaringen op een afzonderlijk blad mee.	ja neen * *
Werd er een proces-verbaal opgesteld? Zo ja : Nummer P.V. Graag verklaring verbalisanten meesturen	ja neen * *
Is er een voertuig betrokken bij het ongeval? Zo ja: nummerplaat en merk voertuig tegenpartij	ja neen * *
Werd het ongeval door een derde persoon veroorzaakt?	ja neen *
Zo ja Geef de naam, voornaam en adres van deze derde persoon	*
Is hij verzekerd?	ja neen *
Zo ja, bij welke maatschappij? Polisnummer?	*
Wie is er volgens u aansprakelijk voor het ongeval?	*
Waarom?	*

3. Schade van de vrijwilliger
Hebt u lichamelijke schade:	ja neen *
Zo ja
a) Aard van de letsels	*
b) Welk werk verrichtte u op het ogenblik van het ongeval?	*
c) Heeft u de activiteit nog voortgezet?	ja neen *
Hebt u stoffelijke schade	ja neen *
Zo ja : Welke	*
Bewijsstukken ( vb factuur ) bijvoegen aub	*

4. Schade van de tegenpartij
Is er lichamelijke schade? Zo ja welke?	ja neen * *
Is er stoffelijke schade? Zo ja Welke?	ja neen * *
Is er een tussenkomst van het ziekenfonds?	ja neen
Van een andere verzekering? Zo ja : Welke + Referte	ja neen

LET OP ! Uiterlijk ACHT DAGEN na het ongeval verwachten wij deze aangifte. Indien de vrijwilliger een lichamelijk letsel heeft, het volledig ingevulde geneeskundig getuigschrift toevoegen aub.

Bescherming van de persoonlijke levenssfeer
De aan Belfius Verzekeringen en aan haar bemiddelaar meegedeelde persoonsgegevens mogen door Belfius Verzekeringen verwerkt worden met het oog op de cliëntenservice, de risicobehandeling en het polissen- en schadebeheer. De wet verschaft de betrokken personen een recht van toegang en verbetering. Bijkomende inlichtingen kunnen verkregen worden bij de Commissie voor Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer (wet van 08.12.1992).

(*) verplichte velden